2018版中国NSCLC血液EGFR共识丨Super-ARMS®获批带来的思考
背景：理性分析一波，艾德已经牢牢抓住了渠道（专家和市场），各方面效率应该会很快很快。对的，为啥说很快？小编认为：作为CFDA批准的首个伴随诊断ctDNA检测试剂盒，不止宣传效率很快，检测效率很快，诊断效率很快，最主要是股票效率会很快！
鉴于多种原因，临床实践中EGFR突变的肺癌组织受检率并不高，导致基于驱动基因变异靶点的个体化治疗策略难以实施。多项回顾性和前瞻性研究表明，当肿瘤组织难以获取时，血液循环游离或肿瘤DNA（cf/ctDNA）检测是突变分析合适的替代选择。
CFDA绿色创新医疗器械通道
此次Super-ARMS® ctDNA EGFR基因突变检测试剂盒获批走的是CFDA绿色创新医疗器械通道：
2014年2月，CFDA针对创新医疗器械设置特别审批通道，以鼓励创新、促进新技术的推广应用。
2015年8月，国务院发布《国务院关于改革药品医疗器械审评审批制度的意见》，提出提高审批质量、加快审批速度、增加审批透明度等建设性目标和要求。
2017年5月，CFDA总局发布《关于鼓励药品医疗器械创新的改革临床试验管理》，以期全面优化国内药械创新环境。
正是在此背景下，2017年3月艾德生物的这款Super-ARMS® ctDNA EGFR基因突变检测试剂盒申请进入绿色评审通道，并在2018年1月19日就被CFDA创新医疗器械特别审批通道批准上市，一年不到的时间就被获批，而且是以伴随诊断的形式被获批（伴随诊断试剂用于指导药物临床应用，必须经过药物疗效临床试验的验证），可见CFDA对其临床研究的结果非常认可。
获批缘由：上海肺科医院周彩存教授、广东省人民医院吴一龙教授等多位肺癌权威专家共同主持的 AURA 17 扩展研究评估了三种EGFR基因突变血液检测方法：Super-ARMS®技术检测出的T790M阳性患者服用奥希替尼的客观反应率（ORR）高达64%，优于Cobas EGFR V2.0（罗氏）和数字PCR，是参评检测方法中ORR最高的技术。
这是CFDA首次参照FDA伴随诊断试剂标准批准的伴随诊断产品，可见其意义特别重大，也为国内类似的试剂盒报批提供了新的希望，尤其是肿瘤NGS检测试剂盒。目前国内已有肿瘤NGS检测试剂盒走了CFDA绿色创新医疗器械审批通道，小编预测2018年国内会有肿瘤NGS试剂盒获批，至于哪家先获批，大家一起边养青蛙一边等待吧。（旅かえる 旅行青蛙）
旅かえる
2018版NSCLC血液EGFR共识
2018年1月21日，仅在Super-ARMS® EGFR伴随诊断试剂盒获批后的两天，2018版中国NSCLC血液EGFR检测专家共识便发表，并将Super-ARMS®技术写入共识。《非小细胞肺癌血液EGFR基因突变检测中国专家共识2018版》似乎就是为了艾德的试剂盒进行修订与更新的，而且站台的都是肺癌领域权威专家：吴一龙，梁智勇，陆舜，周彩存，Tony Mok，王洁，程颖，张旭超等。
为什么这么说？我们来看看此次指南更新的内容：
1，新增血液EGFR基因突变检测适宜人群：血液标本可以帮助患者有效节省有限的组织标本；考虑三代EGFR-TKI之前可首先进行血液EGFR(含T790M)检测；复发患者组织再次活检不易，可使用血液标本进行检测。
2，更新“检测方法推荐”：检测方法必须使用经CFDA批准的检测试剂盒；有条件的实验室应尽早采用更为敏感的、新近CFDA批准的Super-ARMS法；
3，非小细胞肺癌患者EGFR基因突变检测流程说明更新：不可进行手术切除的NSCLC患者，优先推荐基于血液标本的EGFR基因突变检测；一代/二代EGFR-TKIs治疗耐药进展的患者，优先推荐基于血液的EGFR基因突变（须含 T790M突变）检测；
4，报告周期的要求：从接收标本到发出报告周期，建议不超过3~5个工作日，更改为从接收标本到发出报告周期，建议不超过2个工作日，这个工作日的限制直接否决了NGS技术方法。
不得不说，血液检测技术的进步使ctDNA检测成为现实，非小细胞肺癌血液EGFR基因突变检测的临床价值逐渐突显，艾德的Super-ARMS® EGFR伴随诊断试剂盒在这块做到了。
Super-ARMS®获批带来的思考
1，其实关于血液EGFR检测的试剂盒之前国内已有产品获批，早在2014年艾德的人类EGFR基因突变检测试剂盒（荧光PCR法）和2015年为真的EGFR基因突变检测试剂盒（荧光PCR法）就已经被获批。但是此次批准的性质不一样，此次批准的是奥希替尼（AZD9291）的伴随诊断试剂盒，而且在技术方法上更有冲击力，灵敏度高达0.2%，另外一点就是之前批准的血液EGFR检测试剂盒是不包含T790M位点的。
2，此次Super-ARMS®产品的获批，对市场的冲击有多大，说实话，对NGS的检测产品冲击倒不是很大，毕竟走的方向也不一样，NGS走的是通量大（基因数目多，检测区域大），但是对qPCR和ddPCR的冲击倒是蛮大的。为什么这么说呢？
首先，Super-ARMS®获批是基于与2016年FDA批准的首个EGFR液态活检产品Cobas EGFR V2.0（罗氏）和数字PCR（dPCR）的比对，最终Super ARMS胜出，隐藏的含义无非是Super-ARMS的灵敏度是高于Cobas和dPCR。
其次，罗氏的Cobas EGFR V2.0 是FDA批准的EGFR液态活检试剂盒，Super-ARMS® EGFR比它更好，那么国内的其他基于qPCR平台的EGFR检测试剂盒可能会受到一定的冲击；而且专家共识里，已经指出建议采用更为敏感的、新近CFDA批准的Super-ARMS法。
最后，dPCR所宣称的0.1%-0.01%灵敏度为啥在此刻败给了Super-ARMS的0.2%灵敏度？这也给我们大家上了一课，要理性看待各种检测技术，dPCR真如市场宣传的有那么高的灵敏度吗？我们知道灵敏度过高必然会带来过高的假阳性，过高的假阳性会带来什么好处？这个问题由仪器制造商和药企来回答最好。dPCR的灵敏度高，我们都知道其中原理，药企希望能够达到0.05%-0.03%，但那是有市场原因的，其实一般的dPCR服务商估计也就卡在0.5%-0.1%。
另一方面，数字PCR技术的方法操作复杂，一次仅能检测一个突变位点，且不能检测融合变异，而且价格比ARMS贵很多。目前应用此技术进行ctDNA检测的试剂盒尚待开发中，尚难以实现临床普及。此次Super-ARMS冲击较大的应该就是利用dPCR来开发T790M试剂盒的检测公司了（天津诺禾致源和重庆泛生子）， 因为用Super-ARMS检测T790M比用dPCR检测T790M更加合规更加便宜且更加普及。但是，诺禾和泛生子都是以NGS服务为主导的基因检测公司，dPCR与NGS两条腿走路，无非是更加安全，做dPCR也是为了在目前NGS产品没有获批 的情况下，能够获得一款CFDA批准的检测产品，即使dPCR市场受到了一定的影响，但是他们在NGS的市场依然是无法撼动的第一梯队。
Super-ARMS其简便快速，特异性好，技术普及度高等特点，非常适合医院广泛开展，同时进一步提高了ARMS检测的灵敏度，满足血液ctDNA检测的要求，更适合作为血液ctDNA检测的临床普及技术，有望成为普及性的临床血液检测方法。
理性分析一波，是不是Super-ARMS®真的就是市场EGFR检测的老大了？我认为并不是，产品获批有证没问题，产品灵敏度高没问题，产品伴随诊断没问题，但是核心问题是价格不便宜啊。EGFR的价格战持续这么多年，市场200一人份都有公司会卖的，而且也是CFDA批准的试剂盒（组织），其次，行内人都知道qPCR检测的方法，无非就是ARMS，CAST-PCR+ARMS，这个方法灵敏度大差不差，我能用这个做组织我就可以做血液，这已经是默认的不规范操作了，甚至，有些没有获批的EGFR检测试剂盒能够达到与Super-ARMS®相媲美的效果，但是苦于命不好，找不到这么好的合作伙伴申请临床，但是我没证我卖的便宜啊，你可以拿我的产品与Super ARMS比较啊，你比对完了再考虑啊，挂羊头卖狗肉的事情就这样理所当然的发生了。（医院就不要这样操作了，查到罚款了请不要找我）
3，此次批准的是qPCR平台的检测试剂盒，对NGS市场的冲击力并不大，不过也许会给NGS市场带来更多的希望和帮助，此次是CFDA首次参照FDA伴随诊断试剂标准批准的伴随诊断产品，那么，CFDA会不会继续参照FDA批准的MSK及FMI两个NGS大panel进而批准国内的NGS大panel？批准MSI？批准TMB？如此重要的场合，怎能少得了艾德？2017年艾德不止Super-ARMS进入CFDA创新医疗器械特别审批程序，NGS产品也同时进入CFDA创新医疗器械特别审批程序，为未来市场扩张储备潜力。
我们期望着CFDA的破局，也相信CFDA终将会破局，到底谁会是先吃瓜的那一个？我们还是边养青蛙边等待吧。
4，理性分析一波市场估值情况，在2017年3月，靶向T790M突变的非小细胞肺癌新药Tagrisso（奥希替尼，泰瑞沙，AZD9291）获得CFDA批准上市，创造了海外创新药在中国上市的一个奇迹。据阿斯利康肿瘤事业部肺癌领域负责人朱家康女士透露，奥希替尼在中国获批上市的9个月内销售额已经突破5亿元。反观国内，一个国产新药要达到1亿销售额平均需要10年。如此大的市场，Super-ARMS® EGFR成为了其伴随诊断试剂盒，必将赚的盆满钵满。
而且，现在奥希替尼已经进入了NSCLC的一线治疗方案中：2017年9月28日，美国国家综合癌症网络（NCCN）肺癌临床治疗指南进行了更新，将奥希替尼列入治疗局部晚期或转移性EGFR突变阳性非小细胞肺癌患者的一线治疗药物；2017年10月9日，阿斯利康公司宣布，美国食品药品监督管理局（FDA）授予泰瑞沙（奥希替尼）用于一线治疗EGFR突变阳性非小细胞肺癌（NSCLC）患者的“突破性疗法”称号。如此情况下，Super-ARMS®试剂盒对其他公司的EGFR检测试剂盒冲击将会更大，也必将会带来更大的利润和估值。
免责声明：小编仅客观评价市场行情，如有不妥之处，尽请谅解！
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